ご出発日・ご搭乗便

• ご出発日：
• ---- ---- 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
• ご搭乗便名：
• 便 例）JAL101

ご搭乗されるお子さま

• お名前：
• 例）大空　あおい
• フリガナ：
• 例）オオゾラ　アオイ
• 年令：
• -- 6 7 8 9 10 11 才

お見送りの方

• お名前：
• 例）大空　旅代
• フリガナ：
• 例）オオゾラ　タビヨ
• 電話番号または携帯番号：
• －－
• 例）090-1234-5678

お出迎えの方

• お名前：
• 例）大空　太郎
• フリガナ：
• 例）オオゾラ　タロウ
• 電話番号または携帯番号：
• －－
• 例）090-1234-5678

お子さまについてお聞かせください

• (1) 一人で飛行機に乗るのは初めてですか？
• はい いいえ
  選択してください
• (2) 飛行機に乗って、耳が痛くなったことはありますか？
• はい いいえ
  選択してください
• (3) 乗り物酔いしやすいですか？
• はい いいえ
  選択してください
• (4) ほかに何か特別なことがありましたら、お知らせください。（50文字以内）
• 例）人見知りする、トイレが近い

6才、7才のお子さま一人旅につきましては、下記誓約書を必ずご一読のうえ、「同意する」にチェックを入れてください。

誓 約 書

• 1. 私は上記記載の小児に対して出発地、目的地のそれぞれの空港において、指定の者が付き添い、出迎えるように手配済みです。
• 2. 同小児が目的地に到着の際、上記記載の出迎えがない場合には、私は貴社および関係の他航空会社にその措置をお任せし、これによって生ずる経費は私が負担いたします。
• 3. 同小児の貴社航空機搭乗中および上記目的地に到着後の保護監督について、貴社および貴社関係役職員に対し、一切の責任を問わないことを誓約いたします。
• 4. 私は同小児の親（保護者）として上記記載の通りの運送に同意し、貴社に依頼するものであり、以上の記載事項に相違ないことを誓約いたします。

• 同意する

入力内容をご確認のうえ、下記「申込書を作成する」ボタンをクリックしてください。